Una buona gestione del diabete mellito di tipo 2 comprende l'educazione del paziente, la valutazione delle complicanze microvascolari e macrovascolari, il trattamento della glicemia e la minimizzazione dei rischi cardiovascolari e di altri rischi a lungo termine.
Ipoglicemia
Monoterapia versus Monoterapia - Risultati aggregati degli studi in monoterapia hanno mostrato che le sulfoniluree aumentano il rischio di ipoglicemia lieve-moderata rispetto alla Metformina ( odds ratio [ OR ], 4.60; evidenza di alta qualità ), a tiazolidinedioni ( OR=3.88; evidenza di alta qualità ), e alle meglitinidi ( OR=0.78; evidenza di bassa qualità ).
Dati da studi randomizzati hanno indicato che anche altri farmaci hanno presentato un miglior profilo rispetto alle sulfoniluree riguardo all’ipoglicemia: inibitori DPP-4 ( dati provenienti da uno studio randomizzato hanno mostrato che 21 pazienti su 123, trattati con una sulfonilurea, presentavano ipoglicemia lieve o moderata rispetto a nessun paziente trattato con un inibitore DPP-4; evidenza di qualità moderata ) e agonisti GLP-1 ( dati di 3 studi randomizzati; evidenza di alta qualità ).
La monoterapia con meglitinidi ha prodotto più ipoglicemia rispetto alla Metformina ( OR=3.00; evidenza di qualità moderata ) o ai tiazolidinedioni ( 2 studi randomizzati: rischio relativo, RR=1.2; RR=1.6; evidenza di scarsa qualità ).
Monoterapia versus terapia di combinazione - Rispetto alla monoterapia con Metformina, la combinazione di Metformina più un tiazolidinedione ( OR=1,57; evidenza di qualità moderata ), Metformina e una sulfonilurea ( RR:1.6-25 in 9 studi randomizzati; evidenza di qualità moderata ), e Metformina più meglitinidi ( OR=2.75; evidenza di bassa qualità; P maggiore di 0.05 ) ha comportato un aumento nell’ipoglicemia.
Terapia di combinazione versus terapia di combinazione - La combinazione di Metformina e una sulfonilurea aumenta il rischio di ipoglicemia di circa 6 volte rispetto alla combinazione di Metformina più un tiazolidinedione ( OR=5.80; evidenza di alta qualità ).
Uno studio randomizzato di ampie dimensioni ha mostrato che la Metformina più un tiazolidinedione ha prodotto un minor numero di eventi ipoglicemici rispetto a un tiazolidinedione più una sulfonilurea ( 0.05 vs 0.47 eventi per 100 persone-anno di follow-up; evidenza di bassa qualità ).
Un altro studio ha trovato più sintomi di ipoglicemia nei pazienti trattati con la combinazione di Metformina più una sulfonilurea che con la combinazione di un tiazolidinedione più una sulfonilurea ( RR=1.3; evidenza di bassa qualità ).
Altri effetti avversi
L’evidenza era insufficiente a dimostrare una differenza tra i vari farmaci per il diabete di tipo 2 sul danno epatico.
Evidenze da 51 studi che hanno confrontato la monoterapia con Metformina con i tiazolidinedioni ( evidenza di alta qualità ), sulfoniluree evidenza di qualità moderata ), inibitori DPP-4 ( evidenza di qualità moderata ), o meglitinidi ( evidenza di bassa qualità ) hanno riportato più effetti negativi gastrointestinali con la Metformina.
Gli studi che hanno confrontato la Metformina in monoterapia con la combinazione di Metformina e tiazolidinedione ( evidenza di qualità moderata ) o Metformina più sulfanilurea ( evidenza di qualità moderata ) hanno generalmente favorito la terapia di combinazione, sebbene il dosaggio di Metformina fosse più basso nel gruppo di combinazione.
Uno studio randomizzato ha riportato più dispepsia con una combinazione di Metformina più una meglitinide che con Metformina più una sulfonilurea ( 13% vs 3%; evidenza di bassa qualità ).
Due studi randomizzati hanno riportato più diarrea nella terapia di associazione Metformina e sulfonilurea che con tiazolidinedione più sulfonilurea ( evidenza di qualità moderata ).
Anche se pochi studi hanno riguardato lo scompenso cardiaco congestizio, le evidenze di qualità moderata da 5 studi osservazionali sono risultate favorevoli a Metformina più sulfoniluree; l’evidenza di qualità moderata da 4 studi randomizzati e 4 studi osservazionali hanno favorito le sulfoniluree rispetto ai tiazolidinedioni.
Uno studio osservazionale di 6 mesi hanno riportato tassi più alti di insufficienza cardiaca con la combinazione di un tiazolidinedione più una sulfonilurea ( 0.47 per 100 persone-anno ) che con un tiazolidinedione più Metformina ( 0.13 per 100 persone-anno ) ( evidenza di bassa qualità ).
Uno studio randomizzato ha mostrato che la combinazione di un tiazolidinedione più una sulfonilurea o Metformina raddoppia il rischio di insufficienza cardiaca rispetto a una sulfonilurea più Metformina ( RR=2.1; evidenza di bassa qualità ).
L’evidenza era insufficiente a dimostrare differenze tra i vari farmaci antidiabetici riguardo l’edema maculare.
Uno studio randomizzato ha identificato una persona con colecistite su 105 pazienti trattati con un tiazolidinedione contro nessuno su 100 pazienti trattati con Metformina ( evidenza di scarsa qualità ). Un altro studio randomizzato ha identificato una persona con colecistite ( n=280 ) trattata con Metformina in monoterapia rispetto a nessun paziente ( n=288) in trattamento con una combinazione di Metformina più un tiazolidinedione ( evidenza di bassa qualità ).
Evidenza di bassa qualità per uno studio che ha riportato il caso di un paziente ( n=242 ) con pancreatite acuta trattato con una combinazione di Metformina più una sulfonilurea rispetto a nessun paziente trattato con Metformina in monoterapia ( n=121 ).
L’evidenza era insufficiente a dimostrare differenze nella colecistite o nella pancreatite con altre monoterapie o terapie di combinazione.
Per fratture ossee, evidenza di alta qualità da uno studio randomizzato ha mostrato più fratture ossee con la monoterapia con tiazolidinedione rispetto alla monoterapia con Metformina ( hazard ratio, HR=1.57 ), e l’analisi dei sottogruppi ha dimostrato che il rischio è maggiore per le donne ( HR=1.81; P=0.008 ). I dati sono stati valutati da 2 studi randomizzati e da 1 studio osservazionale, e i risultati hanno mostrato un minor numero di fratture con sulfoniluree che con i tiazolidinedioni ( evidenza di alta qualità ). Uno studio randomizzato ha riscontrato un aumento delle fratture nei pazienti trattati con Rosiglitazone rispetto a una sulfonilurea ( HR=2.13 ), mentre un altro studio ha riportato 2 fratture alla caviglia ( n=251 ) con Pioglitazone in monoterapia e nessuna frattura con sulfonilurea in monoterapia ( n=251 ).
Lo studio osservazionale ha trovato in modo statisticamente significativo una maggiore incidenza di fratture nelle donne trattate con Pioglitazone ( HR=1.70; P inferiore a 0.001 ) e Rosiglitazone ( HR=1,29; p=0.02 ) che con sulfonilurea.
La combinazione di Metformina più una sulfonilurea è risultata favorita rispetto alla combinazione di tiazolidinedioni più una sulfonilurea o tiazolidinedioni più Metformina ( RR=1.57; P inferiore a 0.001; evidenza di alta qualità ), e il rischio relativo per le fratture era superiore per le donne rispetto agli uomini ( RR=1.82 vs 1.23 ). ( Xagena2012 )
Fonte: Annals of Internal Medicine, 2012
Endo2012 Farma2012
